梧州市医疗保障局 梧州市发展和改革委员会等九部门关于建立梧州市医疗保障基金综合监管协同工作机制的通知
梧医保发〔2022〕2号
梧州市医疗保障局 梧州市发展和改革委员会等
九部门关于建立梧州市医疗保障基金综合
监管协同工作机制的通知
各县（市、区）医保局（分局）、发展和改革局、公安局、司法局、财政局、卫生健康局、市场监管局、梧州银保监分局各监管组：
为贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，加强医保基金监管工作的统筹协调，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（桂政办发〔2021〕54号）、《梧州市人民政府办公室关于印发我市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知》（梧政办发〔2021〕94号）等文件精神，决定建立梧州市医疗保障基金综合监管协同工作机制，现将有关事项通知如下：
一、加强综合监管工作组织领导
（一）成立医疗保障基金综合监管协同工作小组
成立由梧州市医保局为牵头单位，梧州市发展和改革委、梧州市公安局、梧州市司法局、梧州市财政局、梧州市卫生健康委、梧州市市场监管局、梧州银保监分局等部门为成员单位的梧州市医疗保障基金综合监管协同工作小组。
协同工作小组办公室设在梧州市医保局，负责协同工作小组日常工作。办公室主任由梧州市医保局分管基金监管工作的局领导兼任。协同工作小组成员单位设联络员，由各成员单位指定专人担任。
（二）明确责任分工
梧州市医保局：适应医保管理服务特点，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。组织起草医保基金监管地方性政策；依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办服务，依法查处违法违规行为；负责协调发展改革、公安、司法、财政、卫生健康、市场监管、中医药、银保监等部门依法履行相应职责，协调基金监管重点工作、重大事项、重大案件查处等工作；加强信息交流，实现联动响应，推进综合监管结果协同应用。负责协同工作小组办公室日常工作。
梧州市发展和改革委：协同梧州市医保局推进医疗保障领域信用体系建设，推动医疗保障领域信用信息纳入梧州市公共信用信息平台，依法依规通过“信用中国（梧州）”网站进行公示，协助推动建立医保信用分级分类监管机制。
梧州市公安局：负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对医疗保障部门核查涉嫌欺诈犯罪案件给予专业力量支持。对梧州市医保局移送的涉嫌重大欺诈骗保案件线索及时开展调查处理，指导各县（市）公安机关对医保部门移送的涉嫌欺诈骗保线索及时审查，对符合立案条件的，及时立案侦查。
梧州市司法局：指导起草涉及医保基金监管的地方性政策文件，依法做好有关规范性文件管理工作，协调、指导、监督各部门涉及医保基金监管的行政执法工作，加强与医疗保障部门信息对接，定期提供社区矫正对象相关信息，防止骗保套保。
梧州市财政局：加强医疗保障基金预算管理。按规定落实财政对基本医疗保险基金的补助。按规定安排预算支持医疗保障基金监管有关工作，根据职责落实全面预算绩效管理规定，加强财政资金监督管理，提高财政资金使用效益。
梧州市卫生健康委（中医药管理局）：加强对医疗机构和医疗服务的行业监管，提供医疗技术应用、医疗服务的政策规范和标准并监督实施。加快推进医疗机构信用体系建设，对医疗机构及其医务人员相关违法违规案件与医疗保障部门建立案件移送机制，在职责范围内依法依规对医疗机构或相关责任人员作出处理。
梧州市市场监管局：加强医疗机构、零售药店涉及有关职责事项的监管，重点依法依规查处医药机构价格违法违规行为，与相关管理部门建立案件移送机制。加强药品流通、使用环节及质量安全监管，协同梧州市卫生健康委及梧州市医保局建立医疗机构处方流转与监管机制，打击非法渠道购进药品违法行为。
梧州银保监分局：负责对大病保险等商业保险机构承办医保业务情况进行监督，在职责范围内查处商业保险机构及其工作人员的违法违规行为。
二、建立完善协同工作机制
（一）建立联合检查工作机制
根据监管工作实际，由相关成员单位组成的联合检查工作组每年至少开展一次对定点医药机构等监管对象的联合检查，发挥成员单位的职能优势，形成监管合力，减少对同一对象不同部门频繁检查造成的压力。
（二）建立信息互通、联合响应工作机制
各成员单位加强信息交流和数据共享，对医保基金监管过程中需要获取的各管理部门管理权限范围的数据信息，应按程序提供。对监管对象的监管查处信息建立信息互通机制，及时通报对定点医药机构查处情况，涉及涉嫌违法案件线索查处工作开展联合响应工作机制，对医保部门正在查处的涉嫌违法定点医药机构，市场监管部门、卫生健康部门暂缓批准机构的注销申请。对相关部门查处的违法违规案件，各部门在职责范围内作出相应处理。
（三）建立协同工作会议机制
根据监管工作实际，不定期组织召开各成员单位联席会议。研究商议医保基金监管重点工作、重大事项、重大案件查处等工作，联席会议可以根据会议内容以组织部分成员单位召开专题会议方式进行，研究解决工作中亟需解决的相关问题。协同工作会议时间、议题、及相关事宜，由协同工作小组办公室综合各成员单位报送议题统筹确定。
（四）建立“信用共享”工作机制
各成员单位间健全完善不良信息相互通报机制，原则上各成员单位向协同工作领导小组办公室每季度通报一次相关信息，领导小组办公室汇总信息后与成员单位共享，有重大案件查处等特殊情况及时通报。医疗保障部门加强和规范医疗保障领域信用分级分类管理工作，将监管对象纳入信用监管体系，逐步建立完善监管对象的信用记录、信用评价制度和积分管理制度。
三、工作要求
建立医疗保障基金综合监管协同工作机制是党中央、国务院和自治区党委、政府关于深化医疗保障制度改革的重要决策部署，是深入推进医疗保障基金监管制度体系改革的重要工作任务之一，是《医疗保障基金使用监督管理条例》对各部门落实监管职责的工作要求，对健全医保基金监管制度体系，构建协同高效、全领域、全流程的基金监管防控机制、提高监管效率具有重要意义，各有关部门要高度重视，严格执行梧州市医疗保障基金综合监管协同工作小组相关工作决定，积极向市委、政府汇报。
各县（市）医保局要结合实际，积极探索，加快建立医保基金监管协同工作机制，主动作为，切实履行本部门职责，推动梧州市医保基金综合监管工作落地见效。
梧州市医疗保障局 梧州市发展和改革委员会
梧州市公安局 梧州市司法局
梧州市财政局 梧州市卫生健康委员会
梧州市市场监督管理局 中国银行保险监督管理委员会
梧州监管分局
2022年1月11日
